Rückmeldung zum Impfangebot der Stadt Leverkusen gegen eine Covid-19-Infektion

1. Möchtest du das Impfangebot der Stadt Leverkusen wahrnehmen?
Ja.
Nein.
2. Bitte Trage hier deine Klasse (Sek. I, z. B. 09B) oder deine Stufe plus Tutor*in (Sek. II, z. B. Q1-BAKW) ein:
      
3. Bitte trage hier deine schulinterne ID (siehe Schülerausweis) ein:
      
4. Bitte gib hier deinen Familiennamen an:
      
5. Wie heißt du mit Vornamen?
      
Du hast die Wahl zwischen BionTech / Pfizer (mRNA-Impfstoff) und Johnson & Jonson (Vektor-Impfstoff). Der Impfstoff von BionTec wird zweimal im Abstand von sechs Wochen verimpft, sodass nach insgesamt acht Wochen der vollständige Impfschutz erreicht ist. Da der Impfstoff von Johnson & Johnson nur einmal verimpft wird, dadurch besteht schon nach zwei Wochen ein vollständiger Impfschutz.
6. Welchen Impfstoff wünschst du dir?
BionTech / Pfizer
Johnson & Jonson
7. Wieviele deiner Familienangehörigen möchten sich ebenfalls impfen lassen?
      
8. Welchen Impfstoff wünschen deine Familienangehörigen?
BionTech / Pfizer
Johnson & Johnson
9. Hier ist eine freie Texteingabe möglich (max. 250 Zeichen):
      

Der Fragebogen ist jetzt:
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fertig zum Abschicken


   
Dieses Formular wurde mit GrafStat (Ausgabe 2018 / Ver 4.940) erzeugt.
Ein Programm v. Uwe W. Diener 11/2017.
Informationen zu GrafStat: http://www.grafstat.de